ZEHIRLI GUATR

PROF DR METIN ÖZATA

Tiroid bezinin asiri çalismasina yani asiri tiroid hormonu üretmesine tip dilinde  hipertiroidi adi verilir. ‘’Hiper’’ Latince ‘’fazla’’ veya ‘’yüksek’’ manasina gelir. Hipertiroidi hastaligina tip dilinde  ‘’tirotoksikoz ‘’ adi da verilir.  Tiroid bezinin asiri çalismasina halk arasinda ‘’zehirli guatr’’ veya ‘’iç guatr’’ isimleri de verilmektedir. Bu isimlendirmeler maalesef yanlistir; ne zehirlenme söz konusudur ne de bir iç guatr vardir. Elleriniz titriyor, agziniz kuruyor ve çok yemek yemenize ragmen kilo veriyorsaniz yada çabuk sinirleniyor ve çevrenize bagirip çagiriyorsaniz sizde tiroid bezi fazla çalisiyor olabilir. Sekil 4’de tiroid bezinin fazla çalismasi sembolize edilmistir.

Tiroid bezinde asiri çalismaya neden olan hastaliklar sunlardir:

1-      Graves hastaligi : TSH reseptör antikorlarinin kanda artmasi nedeniyle olusan tiroid bezi asiri çalismasidir.  Bazi hastalarda gözde büyüme olur. Hipertiroidinin en sik  nedenidir. Hipertiroidisi olan hastalarin % 60-90’nini Graves hastaligi olusturur. Bagisiklik sistemindeki bir bozukluktan kaynaklanir.

2-      Sicak nodüllerin fazla hormon salgilamasi: Sicak nodüllerin  asiri tiroid hormon yapip salgilamasi durumunda tiroid hormonlari kanda artar ve hipertiroidi hastaligi olusturur.

3-      Tiroid bezinin iltihabi hastaliklari: Tiroid bezinde itihabi hastaliklar oldugunda bezde depo edilmis halde bulunan  tiroid hormonlari kana döküldügünden hormonlar yükselir ve  hipertiroidi belirtileri ortaya çikar.

4-      Tiroid hormon ilaçlarinin fazla alinmasi: Levotiroksin ilacinin  gereginden fazla alinmasi kanda tiroid hormonlarini artirir  ve hipertiroidi yapar.

5-      Bazi ilaçlarin kullanimi: Cordarone  isimli kalp ilaci ve   interlökin ilaci  kullanan bazi hastalarda tiroid bezi fazla çalisarak hipertiroidi hastaligi olusturabilir.

6-      Asiri sekilde iyot almak:  Iyodun fazla alinmasi  nodülü olan hastalarda hipertiroidi yapar.

7-      Civa zehirlenmesi : Civanin fazla alinmasi   hipertiroidizm denilen tiroid bezinin asiri çalismasina neden olabilir.

GRAVES HASTALIGI

Graves hastaligi bazen  gözlerde büyüme yapan tiroid bezinin asiri çalismasi hastaligidir. Tiroid bezi asiri çalismasi hastaligi olan kisilerin % 60-90’nini yani çogunlugunu Graves hastaligi olusturur.  Dr. Robert Graves tarafindan ilk defa kesfedildigi veya tanimlandigi için bu hastaliga   Graves hastaligi adi verilmistir.     

Graves Hastaligi Kimlerde daha sik görülür?           

Graves hastaligi  hipertiroidinin  en sik nedenidir.  Her yasta görülebilirse de, 20-40 yas arasinda  en fazla görülür.

Kadinlarda  erkeklerden 5-7 kat daha  fazla görülürken toplumda görülme sikligi  % 1  kadardir.

Graves Hastaliginda ailesel özellik vardir:

Graves hastasi bir kisinin ailesinin diger  fertlerinde  %15  oraninda  Graves hastaligi saptanir. Bu nedenle ailesinde Graves hastaligi olan kisiler tiroid tetkikleri yaptirmalidirlar.

Graves Hastaligi Neden Olusur?

Graves hastaligi bagisiklik sistemindeki bir bozukluk sonucu olusur. Nedeni bilinmeyen bir sekilde TSH hormonunun tiroid bezine baglandigi reseptör adi verilen proteinlere karsi antikor denilen proteinler olusur. Bu antikorlarin neden olustugu henüz bilinmemektedir. Kanda artan TSH reseptör  antikorlari ayni TSH hormonu gibi tiroid bezine yapisarak  daha fazla çalismasina  ve asiri miktarda tiroid hormonu yapmasina neden olur. Sonuçta artan tiroid hormonlari metabolizmamizi hizlandirarak (çarpinti, terleme gibi)  Graves hastaligi ortaya çikar.

Kimler Graves hastaligi için risk altindadir?

Graves hastaligina genetik egilim katkida bulunmaktadir. Bazi ailelerde bu nedenle Graves hastaligi daha fazla görülür. Ailesinde Graves hastasi olan kisiler  risk altindadir ve genetik veya kalitimin  hastaligin gelismesinde en önemli etken oldugu  saptanmistir.

Stres, üzüntü, sigara içmek, fazla iyotlu tuz yemek ve bazi ilaçlar bu hastaligin olusumuna neden olabilir.

Stresin Graves hastaligi sikligini artirdigi Ikinci Dünya Savasi sirasinda ve  Yugoslavya’daki iç savas sirasinda saptanmistir. Isveç’te yapilan bir arastirmada Graves’li hastalarin  bir kisminda hastalik ortaya çikmadan önceki yil içinde üzücü olaylar yasadiklari saptanmistir. Bu hastalardaki sikintili psikolojik durum (anksiyete) tedavi edildiginde hastaligin nüks oraninda azalma olmustur.

Graves hastaligi daha çok  yilin ilik mevsimlerinde ortaya çikar.  Bu mevsimsel özelligin nedeni tam bilinmemektedir.

Sigara içenlerde göz belirtileri daha siddetli oldugu gibi, sigara içmeye devam edenlerde göz hastaligi siddeti artmaktadir.

Allerjik yapisi olanlarda veya allerjik riniti olanlarda Graves hastaligi daha çok görülmektedir.

Iyot fazla alimi da hafif seyreden hastaligi siddetlendirmektedir.

Yeni bir düsünce ise gebelik sirasinda  bebegin hücrelerinin annenin kanina karisarak annenin tiroid bezine yerlesmesi ve bunlarin hastalik yapmasidir. Bu nedenle de kadinlarda bu hastaligin daha fazla görüldügü iddia edilmektedir.

Yapilan çalismalar Graves hastaliginin % 79  oraninda   genetik olarak egilimli olmak  sebebiyle ortaya çiktigini, % 21  hastada  ise çevresel faktörler denilen üzüntü, stres, iyot alimi gibi nedenlerle ortaya çiktigini göstermistir.

Graves hastaligina egilim yaratan  nedenler Tablo- 1’ de verilmistir.

Tablo-1: Graves Hastaligina Egilim Yaratan Faktörler

Genetik egilim (ailede olmasi)

Stres  ve üzücü yasam olaylari

Sigara içmek

Kadinlarda östrojen hormonu

Dogum sonrasi dönemde risk artar

Fazla miktarda iyotlu tuz yemek Graves hastaligini ortaya çikarir

Lityum  ilaci kullananlarda ortaya çikar

Hepatit hastaligi nedeniyle   Interferon  ilaci kullanan bazi hastalarda çikabilir

Allerjik  bünyesi olanlarda daha sik olusur.

Graves Hastaligi Nasil Baslar?

Hastaligin baslangici  yavastir. Genelde haftalar ve aylar içinde  yavas olarak gelisir. Ancak bazi  hastalarda hizli bir baslangiç vardir. 

Graves Hastaliginda Vücutta Olusan  Belirtiler:

Graves hastaliginin sik görülen üç  önemli özelligi  guatr,  kanda tiroid hormonlarinda yükseklik ve göz belirtileridir. Tiroid bezinde büyüme, yani guatr  siklikla vardir ve bez içerisinde nodül pek olmaz, düz bir büyüme vardir. Gözdeki belirtilere tip dilinde oftalmopati adi verilir. Daha az görülen diger iki özellik ise bacak cildinde iltihap olmasi ve  parmaklarda çomak parmak denilen parmak uçlarinda bombelesme olusmasidir. Bu iki belirti çok nadir görülür (Tablo-2).

Tablo-2: Graves Hastaliginda Vücutta Olusan Degisiklikler (Bulgular)

Guatr (tiroid bezi büyümesi) (sik)

Gözlerde büyüme (Oftalmopati) (sik)

Tiroid hormonlarinin kanda yükselmesi ve TSH’nin düsmesi (Her zaman)

Bacak cildinde iltihap (nadir görülür)

Parmaklarda çomaklasma (nadir görülür)

Graves Hastalarinda Görülen Sikayetler:

Hastaliga bagli sikayetler kisiden kisiye degisir. Her hastada ayni sikayetler olmaz.  Sikayetler  hastaligin siddetine, hastaligin süresine, kisinin  hastaliga duyarliligina ve yasina bagli olarak degisiklikler gösterir.

Yaslilarda bazen sikayetler silik seyreder ve  baslica belirtiler yorgunluk ve kilo kaybi olabilir. Buna “maskeli hipertiroidizm” ismi verilir. Yaslilarda hipertiroidi bazen Alzheimer hastaligini taklit edebilir.  Yaslilarda  bazen hastalik anlamsiz bakislar, enerji tükenmesi ve bitkinlik ve demans  ile kendini gösterebilir.  Graves’li hastalarda bulunan sikayetler Tablo-3’de verilmistir.

Tablo-3: Hipertiroidili Hastalarda Sik Rastlanan Sikayetler

Guatr

Hareketli olma, huzursuzluk

Çarpinti (hizli ve düzensiz kalp atimi olmasi

Yorgunluk

Güçsüzlük (agir esyalari kaldiramaz, merdiven çikarken zorlanir)

Ellerde titreme

Saç dökülmesi

Sinirlilik, kolay heyecanlanma ve kolay öfkelenme

Canli bakis, gözlerde büyüme, göz kapaginda çekilme

Uykusuzluk, dikkat bozuklugu

Derinin sicak, nemli ve ince olmasi

Ishal

Istah artisi

Susama

Agiz kurulugu

Sik idrara çikma

Kilo kaybi (zayiflama)

Adetlerde azalma veya kesilme

Cinsel istekte azalma, sperm sayisinda azalma

Erkeklerde meme büyümesi (jinekomasti)

Kemik erimesi

Kaslarda güçsüzlük

Çabuk yorulma

Graves hastaligi olan genç hastalarda çarpinti, sinirlilik, asiri heyecanlanma veya duyarlilik, uyku bozukluklari, cinsel güçte azalma, kolay yorulma, hareketlilik, ishal, asiri terleme, sicaktan hoslanmama, sogugu tercih etme, ufak bir yürüyüsle hemen yorulma ve nefes darligi, kilo kaybi, istah artisi, susama, agiz kurumasi,  adetlerde azalma, uyku bozuklugu ve  bazi psikolojik bozukluklar olabilir.

Istah  artisina ragmen kilo kaybi  bu hastaligin en önemli belirtilerinden birisidir. Bu hastalik metabolizmayi hizlandirdigindan asiri yemek yenmesine ragmen kilo kaybi olur. Çok nadiren kilo artisi da olabilir.

Çarpinti veya kalp atim sayisinda ve nabiz sayisinda artis  her 100 hastadan 96’sinda görülür.   Istirahatte iken nabiz hizi dakikada  89’tan fazladir.

Saç killari incedir. Yaygin veya hafif saç dökülmesi görülebilir.

Hastalarda  huzursuzluk ve  asiri sinirlilik vardir; ajite haldedirler ve yerinde duramazlar. Bazen birden öfkelenirler. Kalabalik yerlerden hoslanmazlar.  Ufak tefek seyler için bagirip, çagirirlar.

 Kas güçsüzlügü bazen çok siddetli olur ve hasta sandalyeden kalkmakta veya merdiven çikmada zorluk çeker.

Tirnaklar yumusaktir ve kirilabilir.  Tirnaklarda çekilme özellikle 4. ve 5. parmak tirnaklarinda görülür.

 Hastalarin  % 10’nunda  bacaklarda, kolda ve diz ekleminde  agri olabilir. Bu agrilar bazen kendiginden düzelebilir.

Cilt ince, ilik ve nemlidir. El ayalarinda kirmizilik ve  kasinti olabilir. Ürtiker  denilen cilt allerjisi ve  vitiligo  (ciltte renksiz veya beyaz alanlar olmasi) da siklikla birlikte bulunur.

Oftalmopati denilen göz belirtileri Graves’li  hastalarin % 25-30’unda saptanir.  Gözlerde öne dogru firlama vardir. Bazi hastalarda  çift görme sikayeti olur. Görmede bozukluk, isiktan  rahatsiz olma  ve gözde  kasinti ve yanma  meydana gelebilir. Bakislar canlidir ve üst göz kapaginda gecikme ve tam kapanma olmayabilir. Bazen sasilik olusabilir.

Ellerde ince titreme vardir. Bunu daha iyi anlamak için eller uzatilir ve üzerine ufak kagitlar konur. Kagitlarda ellerdeki titremeyle paralel titremeler daha belirgin olarak  ortaya çikar.  Bazen dilde ve göz kapaklarinda da titreme  olabilir.

Hipertiroidili hastalarda  kemik erimesi (diger adiyla osteoporoz),  kan kalsiyum düzeyinde artma, ve kanda alkalen fosfataz  tetkikinde artis görülebilir.  Bu hastalarda  ayrica  kanda osteokalsin ve SHBG  adi verilen proteinlerin düzeyleri artar. Karaciger testleri denilen SGOT, SGPT ve GGT tetkiklerinde artis olur ve tedaviyle bu artislar düzelir, fakat bazi hastalarda ilaç tedavisiyle karaciger tetkikleri gittikçe yükselebilir, o zaman radyoaktif iyot tedavisi yapilmasi gerekir.

Kadinlarda adet düzeni bozulur; adet sayisinda azalma veya kesilme olabilir.  Yumurtlamada bozukluk oldugundan gebe kalma sansi azalir. Gebelikle birlikte hipertiroidi olursa düsük dogum agirlikli bebek nedeni oldugu gibi ‘’Preeklampsi’’ denen tansiyon yükselmesi ve kusmalarla kendini gösteren bir hastalik da ortaya çikabilir. Bu nedenle çocuk isteyen kadinlarin Graves hastaligi tedavisi bittikten sonra gebe kalmalari  daha uygundur.

Erkeklerde memelerde büyüme, empotans ve sperm sayisinda azalma olabilir.

Seker hastalarinda  Graves hastaligi ortaya çikarsa kan sekerinde yükselmeler olusur ve bu nedenle kullanilan ilaç dozunu artirmak veya insülin kullanmak gerekebilir.

Metabolizma hizi arttigindan kan yaglarinda (kolesterol ve trigliserid  düzeylerinde ve LDL kolesterol) azalma olur.

GÖZLERDE BÜYÜME –GRAVES OFTALMOPATISI

Göz Belirtileri  hangi hastalarda olur:

Gözlerde büyüme ve göz etrafinda sislik sadece Graves hastalarinda (tiroid bezi fazla çalisan) olan bir durumdur. Hashimoto hastalarinda olursa da çok nadirdir; diger tiroid hastaliklarinda görülmez. Gözlerinde büyüme olan ve kan T3 ve T4 hormonlari yüksek bir kiside Graves hastaligi mutlaka vardir.  Bununla beraber gözlerde büyüme  Graves hastalarinin hepsinde ortaya çikmaz.

Graves hastalarinin bazilarinda görülen gözlerde büyüme veya gözlerin öne dogru firlamasi veya çikmasi  hastaligina tip dilinde ‘’Graves oftalmopatisi’’’ adi verilir. Bu hastaliga ‘’tiroid göz hastaligi’’ da denir. Bu hastalikta  gözün arkasindaki yag dokusunda artma, göz kaslarinda sisme ve  göz etrafindaki yumusak dokularda sislik olmaktadir. Hastaligin ortaya çikisi kisiden kisiye degisik bir seyir göstermektedir. Bazi hastalarda  kandaki T4 ve T3 hormonlari yükseldikten kisa zaman sonra göz belirtileri ortaya çikarken bazi hastalarda  uzun yillar çok ufak degisiklikler gözlenmektedir. Diger bir deyimle oftalmopatinin yani göz belirtilerinin   ne zaman ve nasil ortaya çikacagi tam olarak bilinmemektedir.

Göz belirtileri ile tiroid hastaligi iliskisi nasildir?

Graves oftalmopatisi % 40 hastada hipertiroidi hastaligi (tiroid hormonlarinda yükseklik)  basladiginda  birlikte  veya ayni anda ortaya çikarken, % 40  hastada  hipertiroidi basladiktan  bir süre sonra  ortaya çikar.   Hastalarin % 20’sinde ise önce  gözlerde büyüme (oftalmopati) olusur sonra hipertiroidi  gelisir. Tiroid hormonlari  daha önce ve halen normal oldugu halde göz belirtileri olan kisiler olabilir.  Bu hastaliga  tip dilinde  ‘’ Ötiroid Graves  Oftalmopatisi’’ denir. Bunun anlami tiroid hormonlarinin normal olmasina karsilik gizli tiroid hastaligi nedeniyle göz büyümesinin olmasi durumudur ve nadir görülür ( Bu tür hastalik  oftalmopatili olgularin % 3’nü olusturur).

Göz belirtileri  Nasil Seyreder?

Göz belirtileri   % 85-95  hastada her iki gözde, % 5-15 hastada ise tek gözde olur.

Göz belirtileri % 3-5 hastada ciddi olmakta ve hastalik siddetli seyretmektedir, ancak çogu hastada hastaligin seyri çok iyi olmakta ve tedaviden fayda görmektedirler.

Oftalmopati kadinlarda daha sik görülmekte (kadin/erkek orani 1.8-2.8/1‘dir), yaslilarda ve  erkeklerde  oldugunda ise daha siddetli  seyretmektedir. 

Gözlerdeki  büyüme  veya hastalik % 66 hastada, yani çogu kiside, hipertiroidi tedavisi  sirasinda (Propiltiourasil veya Metimazol  ilaçlari kullanirken) düzelir ve gerileme olur, ancak % 8’inde  düzelme olmaz ve göz belirtilerinde artma olabilir.  Bu nedenle tiroid hormonlarinin normal seviyeye getirilmesi göz hastaligi için çok önemlidir.

Tiroid bezine bagli olarak göz hastaligi olan kisilerde su sikayetler bulunur:

1.      Yukari, asagi, yana bakista  gözde agri olmasi.

2.      Gözde kuruma, kasinti, kuruluk ve kontak lens takmada zorluk.

3.      Gözde ve etrafindaki dokularda  iltihap ve sisme

4.      Gözlerin kanlanmasi

5.      Bazen çift görme

6.      Görmede bozukluk

Teshis Nasil yapilir?

Oftalmopati her iki gözde  oldugunda tani yönünden problem pek olmaz. Ancak tek gözde olmasi durumunda  diger nedenler mutlaka ekarte edilmelidir. Bu kisilerde önce Graves hastaligi olup olmadigi tiroid hormon tetkikleri ile arastirilir. Daha sonra göze  yönelik  tomografi veya MR çekimi yapilir.   Böylece bu belirtilere neden olabilecek  tümörler, aksiyal myopi, iltihabi baska hastaliklar, kist, anevrizma  denilen kan damarlarinin  balonlasmasi ve lenfoma  adi verilen bir kanser türü gibi hastaliklarin olup olmadigi arastirilir.   Tam kan tetkiki yapilarak kan hastaligi olup olmadigi arastirilir.

Graves oftalmopatisinin kötülesmesine veya siddetinin artmasina neden olan faktörler sunlardir:

1)     Siddetli ve uzun süre devam eden  tiroid bezi fazla çalismasi (hipertiroidizm),

2)      Hastanin  asiri dozda Propiltiourasil veya Metimazol kullanmasi sonucunda tiroid bezi yetmezligine (hipotiroidiye) girmesi (TSH’nin yükselmesi),

3)      Sigara içmek,

4)   TSH-reseptör antikorlarin çok yüksek olmasi

Gözün Öne dogru Çikma Derecesi Nasil Ölçülür?

Oftalmopatide üst göz kapaklarinda kasilma veya çekilme  vardir. Göz yuvari öne dogru firlar ki, buna ekzoftalmi veya proptozis denir. Proptozis, yani gözün öne dogru çikma derecesi göz doktoru tarafindan  Hertel ekzoftalmometresi  denilen bir aletle  ölçülebildigi gibi göz tomografisi veya MR tetkiki ile daha hassas olarak ölçülür. Her irka göre gözün öne dogru çikma miktari degisiktir. Türklerde  gözün 21 mm’nin üzerinde çikinti yapmasi anormaldir. Gözün öne dogru çikmasinin nedeni  göz yuvarlaginin arkasinda bulunan yag dokunun artmasina ve göz  kaslarinin iltihap nedeniyle sismesine  baglidir. 

Toplar damarlarda kanin fazla olmasi ise göz etrafindaki dokularin sismesine neden olur. Göz  kaslarindaki sisme ise çift görmeye neden olur.  Göz kirmizi bir renk alabilir ve bazi hastalar göz kapaklarini kapatamaz. Isiktan rahatsiz olma,  yanma hissi ve  gözde agri  gibi  sikayetler olabilir. 

Göz Hastaliginin Kaç dönemi vardir?

Oftalmopatinin 2  evre veya dönemi vardir:

1-Ilk baslangiç dönemi veya iltihabi dönem veya aktif faz  (3-9 ay sürer)

2- Dokularin sertlestigi dönem (Fibrotik faz )

Hastalik ilk dönem denen iltihabi evrede  tedaviye cevap verebilir. Dokularin sertlestigi ikinci dönemde tedaviye  maalesef yanit azdir.

 

Göz hastaligi Nasil Tedavi edilir?

Graves oftalmopati tedavisinin 3  asamasi vardir:

1-      Hipertiroidizmin yani T3 ve T4 hormon yüksekliginin  tedavisi

2-      Sikayetlere yönelik  tedavi

3-      Oftalmopatinin yani göz hastaliginin tedavisi (Ilaç veya ameliyat tedavisi)

1-Hipertiroidizmin (tiroid bezi asiri çalismasinin) tedavisi : Propiltiourasil veya Metimazol gibi  ilaçlarla yüksek olan T3 ve T4 hormonlarinin normal seviyeye gelmesi  göz belirtilerini bazi hastalarda tamamen  düzeltir.  Bu düzelmenin veya iyilesmenin   ilaçlardan degil  hormonlarin düzelmesinden ileri geldigi gösterilmistir. Radyoaktif iyot  tedavisinin oftalmopatiyi kötülestirdigi iddia edilmistir. Ancak bu durumun siddetli oftalmopatilerde ve sigara içenlerde olusur.

2-Sikayetlere yönelik  Tedavi: Göz kapamalari, yapay göz damlalarinin kullanilmasi ve gece yatarken yatagin bas kisminin yukari kaldirilmasi kisiyi rahatlatabilir. Günesten rahatsiz olma, soguga ve rüzgara karsi hassasiyet durumlarinda günes gözlügü ve yapay göz damlalari veya yaglari kullanilabilir. Yatarken gözlerin kapatilmasi da faydali olur.

3-Gözdeki Hastaliga Yönelik Tedavi  :

Ilaç tedavisi  hastaligin iltihabi döneminde  daha etkilidir. Gözdeki dokular sertlesmisse   bu ilaçlarin etkisi az olur. Ilaç tedavisi olarak kortizon tedavisi yapilir. 

·         Kortizon Tedavisi:  kortizon tedavisi gözdeki agri ve sisligi giderir. Kortizonla birlikte  mideyi korumak için bazi ilaçlar da alinir.  Kortizon kullanan kisilerin tuzsuz yemeleri gerekir.

·         Yeni kullanilmakta olan bazi ilaçlar: Pentoksifilin  ve  antioksidan ilaçlarin faydali olduguna dair  arastirmalar vardir. Antioksidan  vitaminler (C vitamini, selenyum, E vitamini gibi) ve omega-3 yag asitleri destek olarak faydalidir. Octreotid isimli bir ilaç ile de faydali sonuçlar alinmistir.

·         Göz Ameliyati:

Gözün kornea adi verilen  tabakasinda yara (ülserasyon)  veya enfeksiyon gelismesine bagli olarak gözün retina adi verilen görmeyi saglayan tabakasinda  hasar riski veya  göz  sinir  harabiyeti riski nedeniyle   görme kaybi  gelisebilecek hastalarda veya  siddetli   hastaligi olan  kisilerde dekompresyon ameliyati denen ameliyatlar  göz doktorlari  tarafindan yapilabilmektedir.

   Sikayetlerde iyilesme saglayan baska bir  ameliyat göz kapaklarinin ameliyatidir (bilateral tarsorafi).  Bu sayede gözün  kornea tabakasinin  hasarlanmasi  önlenebilir veya en aza indirilir.